Kroplówki witaminowe w Poznaniu | vita-glow.pl
Zwierzyniecka 15/101, 60-813 Poznań
791355391
Strona główna
O nas
Oferta
Jak wygląda wizyta
Kontakt
UMÓW SIĘ NA WIZYTĘ
Umów wizytę
Ankieta
Obowiązkowa ankieta przed zabiegiem
Dane pacjenta
Imię i nazwisko
*
Telefon
*
Data
*
Powód zgłoszenia
Pole zaznaczenia
*
rozpoznany niedobór witaminy / składnika mineralnego
Wskazanie medyczne
Zalecenie lekarza
Nawodnienie lub uzupełnienie płynów
Uzupełnienie elektrolitów
Inny powód
Jaki jest cel planowanego wlewu?
*
Czy posiadasz aktualne wyniki badań laboratoryjnych związanych z planowanym wlewem?
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
Podaj najważniejsze wyniki badań oraz datę ich wykonania
*
Ankieta zdrowotna
Choroby i schorzenia
Pole zaznaczenia
Choroba serca
Niewydolność serca
Zaburzenia rytmu serca
Nadciśnienie tętnicze
Choroba nerek
Niewydolność nerek
Kamica nerkowa
Choroba wątroby
Niewydolność wątroby lub ciężkie zaburzenia jej czynności
Cukrzyca
Zaburzenia elektrolitowe
Choroba tarczycy
Choroba przewodu pokarmowego
Zaburzenia wchłaniania
Choroba neurologiczna
Choroba autoimmunologiczna
Choroba hematologiczna
Zaburzenia krzepnięcia
Choroba nowotworowa
Astma lub przewlekła choroba układu oddechowego
Inne istotne schorzenie
Podaj szczegóły dotyczące zaznaczonych chorób lub schorzeń
Aktualny stan zdrowia
Czy obecnie występuje u Ciebie którykolwiek z poniższych objawów?
*
TAK
NIE
Zaznacz wszystkie występujące obecnie objawy
Gorączka
Infekcja
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Kołatanie serca
Omdlenia lub zasłabnięcia
Nasilone osłabienie
Nudności lub wymioty
Biegunka
Zmniejszona ilość przyjmowanych płynów
Zwiększone pragnienie
Objawy odwodnienia
Obrzęki
Zmniejszona ilość oddawanego moczu
Inne niepokojące objawy
Alergie i nadwrażliwość
Czy masz alergię na leki, witaminy, składniki mineralne lub inne substancje?
*
tak
nie
Wymień alergie i opisz występujące reakcje
*
Czy kiedykolwiek wystąpiła u Ciebie ciężka reakcja alergiczna lub anafilaksja?
*
TAK
NIE
Opisz reakcję
Czy wcześniej wystąpiła u Ciebie reakcja na preparat podawany dożylnie?
*
TAK
NIE
Podaj nazwę preparatu i opisz reakcję
*
Leki i suplementy
Czy obecnie przyjmujesz leki?
*
TAK
NIE
Wymień przyjmowane leki
*
Czy przyjmujesz witaminy lub suplementy?
*
TAK
NIE
Wymień przyjmowane witaminy i suplementy
*
Czy przyjmujesz digoksynę (Digoxin)?
*
TAK
NIE
Dawka digoksyny
*
Kiedy została przyjęta ostatnia dawka?
*
Czy w ciągu ostatnich 7 dni otrzymałeś/aś inny wlew lub preparat dożylny?
*
tak
nie
Podaj nazwę preparatu oraz datę jego podania
*
Ciąża i karmienie piersią
Pole wyboru
*
Ciąża
Nie
Tak
Możliwa ciąża
Nie dotyczy
Karmienie piersią
*
Nie
Tak
Nie dotyczy
Preferowany wlew
Który wlew lub rodzaj terapii Cię interesuje?
*
GLOW BASIC
GLOW BASIC +
GLOW IMMUNO
GLOW RELAX
GLOW DETOX
GLOW SPORT
Nawodnienie lub uzupełnienie płynów
Nie wiem – proszę o pomoc w doborze
Inny
Podaj nazwę lub rodzaj innego wlewu
*
Wyślij
